Kommentar til dommen mot vaktsjefen på KNM «Helge Ingstad»

Dette er en kommentar. Kommentaren gir uttrykk for skribentenes mening.

Systemtenkning

Moderne sikkerhetstenkning legger vekt på læring fremfor straff, og at menneskelige feil ofte er symptomer på dypere problemer i organisasjonens design og drift. Det er derfor viktig å se utover individets feil og vurdere hele systemet, inkludert arbeidsprosesser, teknologi, organisasjonskultur, og lederskap. I luftfarten har denne tilnærmingen ført til betydelige forbedringer i sikkerheten ved å identifisere og endre systemfeil i stedet for å skylde på enkeltpersoner.

Kompleksiteten i sikkerhet

Sikkerheten i komplekse systemer som sjøfart og luftfart er et resultat av vel fungerende samspill mellom mange faktorer. Det inkluderer teknologisk pålitelighet, operatørenes kompetanse og beslutningsprosesser, organisatoriske prosedyrer, og mye mer. Når et uhell skjer, er det sjelden et resultat av en enkelt feil, men heller en kjede av hendelser og tilstander hvor flere faktorer har bidratt til utfallet.

Jakten på en syndebukk

Dommen mot vaktsjefen på KNM «Helge Ingstad» representerer et syn på sikkerhet som konsentrerer seg om individuell skyld. Dette er problematisk fordi det overser systemets rolle i hendelsen. Det ble gjort flere kritikkverdige ting fra flere involverte denne novembernatten, men bare vaktsjefen blir straffeforfulgt.

Det er vanskelig å tro at vaktsjefen kjørte inn i tankskipet med overlegg, og ingen har blitt drept eller kommet til skade.

Det logiske ville ha vært at havarikommisjonen fikk se på og analysere hendelsen, og komme med sine tilrådinger for hva som bør endres for å hindre at noe slikt skjer igjen. Dernest måtte de involverte systemene modifiseres for å hindre gjentagelse.

Konklusjon

For å forbedre sikkerheten på en bærekraftig måte, må samfunn og organisasjoner omfavne en systemisk tilnærming til feil og ulykker. Dette innebærer å se på hendelser som muligheter for læring og forbedring på alle nivåer, fra enkeltindivider til organisasjoner og deres ledere så vel som de regulatoriske systemene. Det krever en kultur som oppmuntrer til åpenhet og læring, i stedet for skyld og straff.

Dommen mot vaktsjefen på KNM «Helge Ingstad» må sees som et stort skritt tilbake for sikkerhetstenkningen. Jakten på læring må trumfe jakten på syndebukker hver dag i uken. Samfunn og organisasjoner må heller arbeide for en dypere forståelse av de bakenforliggende årsakene til både ulykker og nestenulykker. Ved å tenke slik vi gjør i luftfarten, kan vi bygge sikrere og mer motstandsdyktige operasjoner i tillegg til kultur, noe som gjør oss bedre rustet til å håndtere kompleksiteten og utfordringene som moderne teknologi og samfunn gir.

Jens Ingbjørn Salt

Leder Flysikkerhet